糖尿病足診治指南 糖尿足的治療方法

　　最近，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會組織全國糖尿病足相關(guān)專家起草了《中國糖尿病足診治指南》。以下主要為該指南中糖尿病足的治療部分內(nèi)容。

　　問：糖尿病足傷口愈合慢怎么護(hù)理

　　答：你好!這種情況首先要控制好血糖的水平，控制不好血糖就不能夠緩解創(chuàng)傷。

　　1、糖尿病足的治療目標(biāo)及治療策略

　　糖尿病足的治療目標(biāo)：預(yù)防全身動脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率;預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。

　　糖尿病足的治療策略：一級預(yù)防——防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生;二級預(yù)防——緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進(jìn)展;三級預(yù)防——血運(yùn)重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率

　　2、糖尿病足的內(nèi)科治療

　　在糖尿病足的藥物治療中，要重視綜合治療。糖尿病足常分為3種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也叫混合型)。研究發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對于神經(jīng)病變型，目前除治療神經(jīng)病變外，重要的是患肢減壓，局部清創(chuàng)可促進(jìn)潰瘍愈合;而對于缺血型病變則可以通過藥物治療，運(yùn)動鍛煉和重建下肢血流的方法，取得一定療效;即使混合型病變，如果血流得到改善，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。

　　1、良好的代謝管理

　　對于糖尿病足患者，應(yīng)積極進(jìn)行血糖控制，首選胰島素控制血糖，同時對患者進(jìn)行充分地血糖控制[糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%]，同時盡可能減少低血糖的發(fā)生以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風(fēng)險。但由于糖尿病足患者常常年齡較大，合并癥及并發(fā)癥較多，因此不能一味地強(qiáng)調(diào)將患者的HbA1c控制在7%以下，此時應(yīng)該參照中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識》推薦的個體化控制目標(biāo)。

　　對于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在140/85 mmHg以下;糖尿病足合并脂代謝患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同時合并下肢動脈病變，則應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7 mmol/L以下;若無臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)。

　　2、下肢運(yùn)動康復(fù)治療

　　對于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運(yùn)動鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間。還可以顯著提高下肢動脈病變患者的運(yùn)動功能指標(biāo)，如行走受損問卷(WIQ)距離評分、WIQ速度評分、WIQ爬梯評分。

　　強(qiáng)化步行運(yùn)動可以提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運(yùn)動耐受性，改善運(yùn)動功能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式。

　　3、藥物治療

　　(1)擴(kuò)張血管藥物治療：

　　目前臨床所用的血管擴(kuò)張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。

　　西洛他唑是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，2007年被泛大西洋協(xié)作組織(TASC)Ⅱ指南推薦作為治療間歇性跛行的一線藥物。在糖尿病足的治療中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成;另一方面，也能夠通過擴(kuò)張血管的作用，增加狹窄動脈的血流量，改善患肢取血狀態(tài)。西洛他唑的應(yīng)用可以大幅延遲糖尿病患者截肢的發(fā)生，并且改善糖尿病足患者下肢動脈缺血的情況。

　　西洛他唑的不良反應(yīng)主要有頭痛、腹瀉、大便異常、頭暈以及心悸，但癥狀輕微可以忍受，嚴(yán)重不良事件包括心血管事件及死亡率與安慰劑相比并沒有增加，但長期有效性尚不明確。

　　西洛他唑的推薦劑量為50～100 mg/次，2次/d。

　　鹽酸沙格雷酯是一種多靶點(diǎn)循環(huán)改善劑，對血小板以及血管平滑肌的5-羥色胺(5-HT)2受體具有特異性拮抗作用，從而抑制5-HT2導(dǎo)致的血小板凝聚，抑制血管收縮和平滑肌細(xì)胞增殖;改善紅細(xì)胞的變形能力，改善側(cè)支循環(huán)及微循環(huán)障礙。

　　鹽酸沙格雷酯的推薦劑量為100 mg/次，2次/d。

　　在前列腺素類藥物中，脂微球前列地爾注射液的療效和耐受性最好。

　　脂微球前列地爾注射液的劑量根據(jù)患者病變程度推薦為10 μg/次，1～2次/d，靜脈推注或滴注，療程14～21 d。

　　貝前列素鈉治療能改善糖尿病性周圍血管病變患者下肢的主觀癥狀，如燒灼樣感覺、冷感覺、水腫、勞力性疼痛、針刺樣疼痛及感覺異常。

　　貝前列腺素鈉的劑量根據(jù)患者病變程度推薦為20～40 μg/次，2～3次/d。

　　目前臨床應(yīng)用較多還有其他一些擴(kuò)張血管藥物，比如己酮可可堿，中藥通塞脈片等。

　　(2)抗血小板藥物治療：

　　目前推薦氯吡格雷為對阿司匹林不耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^敏的患者的另一種治療選擇。

　　(3)抗凝血藥物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物)：

　　目前沒有明確的證據(jù)支持在糖尿病足前期的間歇性跛行階段應(yīng)用抗凝血治療。

　　在急性肢體缺血患者，起始手術(shù)治療或者溶栓治療對于保肢或死亡均無明顯差異，但起始溶栓治療會使肢體缺血與出血并發(fā)癥風(fēng)險增加。

　　從某種程度上講，上述藥物治療方法僅僅是對于輕至中度的下肢動脈缺血性病變的患者延緩其病變的發(fā)展，是糖尿病足治療的基礎(chǔ);但對于嚴(yán)重下肢缺血(CLI)患者多數(shù)并不能達(dá)到改善癥狀、保肢的目的。因此，對于缺血嚴(yán)重而內(nèi)科常規(guī)治療無效者，需行經(jīng)皮介入治療或外科手術(shù)治療。

　　3手術(shù)干預(yù)治療

　　對于缺血嚴(yán)重，系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者，手術(shù)血流重建則是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法，有以下幾種：

　　1下肢動脈腔內(nèi)介入治療

　　主要具體方法包括經(jīng)皮穿刺動脈內(nèi)成形(主要指普通/藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù))和在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)或直接的動脈腔內(nèi)支架成形術(shù)以及目前常用的各種減容手術(shù)。作為一種微創(chuàng)手段，可以作為首選，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動脈旁路手術(shù)時。

　　(1)下肢動脈腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：

　　Rutherford分級3級以上，F(xiàn)ontaine分級Ⅱb以上。

　　(2)療效評價：

　　目前的評估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或減輕程度，肢體發(fā)冷感覺改善情況等;后者包括ABI，潰瘍面愈合情況，截肢平面的降低等。對于糖尿病下肢缺血患者，只要有一項指標(biāo)得到改善就視為臨床成功。腔內(nèi)介入治療術(shù)后，靶血管血流恢復(fù)即視為技術(shù)成功。

　　2下肢動脈旁路移植

　　常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及患者血管條件而定。

　　(1)動脈旁路移植的適應(yīng)證：

　?、傧轮h(yuǎn)端有比較好的動脈流出道;②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。

　　(2)療效評價：

　　評價指標(biāo)基本同下肢動脈腔內(nèi)介入治療的評價;吻合口遠(yuǎn)端血運(yùn)得到改善視為技術(shù)成功。

　　3干細(xì)胞移植

　　干細(xì)胞目前尚不能作為治療糖尿病下肢血管病變的常規(guī)手段，國內(nèi)外研究報道干細(xì)胞移植治療下肢血管病變有一定療效。目前干細(xì)胞移植包括自體和異體移植，是最近十多年發(fā)展起來的新技術(shù)。自體干細(xì)胞移植在國內(nèi)得到一定程度的普及，取得了良好的效果。目前干細(xì)胞的來源有骨髓、外周血和改良的骨髓3種方法。自體干細(xì)胞至少有2個優(yōu)點(diǎn)：(1)不存在免疫排斥;(2)沒有胚胎干細(xì)胞的倫理問題。異體干細(xì)胞主要包括臍血、間充質(zhì)和胚胎干細(xì)胞，前兩者在臨床上已經(jīng)有比較好的結(jié)果。但是限于國家政策，異體干細(xì)胞移植需要有一定的資質(zhì)，目前處于臨床研究階段，有條件的單位可根據(jù)情況決定是否選擇。此外，干細(xì)胞聯(lián)合凝膠可以修復(fù)糖尿病足的創(chuàng)面，臨床上技術(shù)尚不完全成熟，建議有條件單位要謹(jǐn)慎開展。

　　4圍手術(shù)期的處理

　　無論采用哪種治療方法，均要重視圍手術(shù)期的處理。除內(nèi)科藥物治療外，主要有以下幾種措施：

　　(1)抗凝治療：

　　糖尿病下肢缺血患者，多為血液高凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下動脈血運(yùn)重建后。

　　(2)抗血小板治療：

　　常規(guī)應(yīng)用。

　　(3)擴(kuò)血管藥物：

　　常規(guī)應(yīng)用。

　　(4)降纖治療：

　　糖尿病足患者的纖維蛋白原高于正常者，可給予降纖治療。

　　4糖尿病足創(chuàng)面處理1促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前提條件

　　在創(chuàng)面處理的同時，需積極進(jìn)行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運(yùn)重建等。

　　2非手術(shù)治療

　　(1)姑息性清創(chuàng)：

　　換藥時，在避免活動性出血和過度損失健康組織的前提下，可用組織剪去除明確壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時間，減少感染機(jī)會，改善深部組織引流，但須注意保留間生態(tài)組織。

　　(2)創(chuàng)面換藥：

　　創(chuàng)面換藥可門診進(jìn)行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。

　　(3)創(chuàng)面用藥：

　　根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥，如創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主，可單獨(dú)應(yīng)用碘伏等消毒劑，加強(qiáng)換藥頻次;如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進(jìn)生長類藥物復(fù)合使用。

　　(4)敷料選擇：

　　優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。

　　(5)持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引：

　　可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。對糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)注意避免壓力設(shè)置過高、避免因覆蓋不當(dāng)導(dǎo)致相鄰足趾壓迫缺血。

　　(6)生物治療：

　?、俑杉?xì)胞療法：可選擇自體骨髓干細(xì)胞或外周血干細(xì)胞，小腿肌肉多點(diǎn)注射后有助于促進(jìn)缺血肢體的側(cè)支循環(huán)建立，改善遠(yuǎn)端缺血狀況。

　　②自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對無菌創(chuàng)面。

　?、矍x療法：可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程，但需采用醫(yī)用級蛆蟲。

　　(7)減壓支具應(yīng)用：

　　在治療和愈后預(yù)防復(fù)發(fā)過程中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位，適時選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復(fù)發(fā)。

　　(8)物理治療：

　　理療和創(chuàng)面高壓氧治療，有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

　　3手術(shù)治療

　　應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導(dǎo)致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。

　　(1)手術(shù)時機(jī)：

　　在全身狀況許可的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織;在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時應(yīng)及時進(jìn)行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過長等問題。

　　(2)創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：

　　①已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面;

　?、趬乃佬越钅ぱ准毙匝装Y期的創(chuàng)面;

　?、坌纬勺愕捉钅?、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面;

　?、苄纬筛腥拘愿]道的創(chuàng)面;

　　⑤肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面;

　?、逇埓娲罅繅乃澜M織的創(chuàng)面;

　?、邉?chuàng)面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達(dá)到植皮條件而通過換藥1個月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。

　　(3)手術(shù)方式的選擇：

　　盡可能優(yōu)先選擇簡單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭取以簡單方法解決復(fù)雜問題。

　　①止血帶：疑似血運(yùn)障礙者，建議慎用止血帶。

　?、谇鍎?chuàng)術(shù)：注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征，術(shù)后能夠通暢引流;建議通過多次清創(chuàng)的手術(shù)方式，避免損傷過多健康組織，對無明確壞死表現(xiàn)的骨質(zhì)應(yīng)盡可能保全。

　　③縫合術(shù)：不推薦清創(chuàng)后一期縫合。

　　④植皮術(shù)：創(chuàng)面基底達(dá)到植皮條件，應(yīng)盡早手術(shù)封閉創(chuàng)面。建議優(yōu)先選擇刃厚皮植皮，能夠選擇游離皮片移植的不需選擇皮瓣移植。

　　⑤皮瓣移植術(shù)：因糖尿病足患者多雙下肢同步發(fā)生血管缺血性病變，故不推薦皮瓣轉(zhuǎn)移移植手術(shù)，以避免出現(xiàn)皮瓣修復(fù)失敗甚至供瓣區(qū)愈合不良。需在術(shù)前對術(shù)區(qū)血管詳細(xì)檢查評估的前提下，制定手術(shù)方案，選擇皮瓣的優(yōu)先順序為鄰位、遠(yuǎn)位、帶蒂、游離。

　?、藿刂?趾術(shù)：對壞死肢體感染危及生命、血供無法重建、創(chuàng)面難以愈合、因疼痛難以忍受、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況難以堅持長期非手術(shù)治療而強(qiáng)烈要求者，可進(jìn)行截肢治療。

　?、呓刂矫孢x擇：一般可根據(jù)患者全身狀況、局部供血和損傷情況決定截肢平面，爭取達(dá)到殘端一期愈合的情況下保留患肢功能。目前臨床上使用比較廣泛的是采用經(jīng)皮氧分壓測定(也可結(jié)合血管影像學(xué)檢查)，一般來講，組織的經(jīng)皮氧分壓<20 mmHg時，預(yù)示著截肢殘端無法愈合;經(jīng)皮氧分壓>40 mmHg時，預(yù)示著截肢殘端可以愈合;介于二者之間有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。

　　以上內(nèi)容摘自：中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會糖尿病足分會.中國糖尿病足診治指南.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(4):251-258.