消化道出血怎么治療 腸道出血怎么辦

　　在人口老齡化的今天，阿司匹林及氯吡格雷在臨床上使用非常頻繁，服用期間出現(xiàn)急性消化道出血也很常見，其中，急性下消化道大出血(ALGIB)比急性上消化道出血(AUGIB)更為棘手。即使在急診胃鏡已非常普遍的現(xiàn)在，ALGIB 仍讓大多數(shù)醫(yī)生「談虎色變」。和熱心醫(yī)生一起看看消化道出血的治療方法。

　　問：胃出血復(fù)發(fā)怎么辦

　　答：你好，現(xiàn)在有沒有疼痛嘔吐，要是沒有的話牛奶可以吃，其他硬的辛辣的不要吃了。

　　遇到急性下消化道出血怎么辦?正確的做法是這樣的

　　急性下消化道大出血(ALGIB)比急性上消化道出血(AUGIB)更為棘手。即使在急診胃鏡已非常普遍的現(xiàn)在，ALGIB 仍讓大多數(shù)醫(yī)生「談虎色變」。

　　我們先來看一個病例：

　　71 歲老年女性，因「便血 1 天」入院。

　　既往有高血壓、高脂血癥、冠心病病史。

　　目前長期服用阿替洛爾、阿托伐他汀、阿司匹林及氯吡格雷。

　　臥位心率 91 次 / 分，臥位血壓 106 / 61 mmHg，坐位心率 107 次 / 分，坐位血壓 92 / 52 mmHg。血紅蛋白 91 g/L。

　　該例患者應(yīng)如何評估和處理呢?

　　別著急，消化時間(dxygitoday)帶領(lǐng)大家一起看看最新發(fā)表于新英格蘭雜志的《急性下消化道出血》是怎么說的吧!

　　先穩(wěn)住血流動力學(xué)

　　首先，詳細(xì)的病史采集及體格檢查至關(guān)重要。尤其注意詢問上消化道癥狀，因急性、大量的 AGUIB 亦可表現(xiàn)為便血，需注意鑒別。

　　此外，合并癥的詢問以及用藥史的詢問也非常關(guān)鍵。建議完善全血細(xì)胞分析、凝血系列及血型分析;血清肌酐及尿素氮水平也可為診斷提供線索。

　　初始治療應(yīng)開始即用晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。

　　至于何時輸血的問題，AGUIB 的指南推薦將血紅蛋白維持在 70 g/L 以上，而對于存在嚴(yán)重合并癥的患者(尤其冠心病)推薦將血紅蛋白維持在 90 g/L 以上。ALGIB 的輸血原則同 AUGIB。

　　一言以蔽之，先穩(wěn)住血流動力學(xué)，為下一步的病因診斷及治療爭取寶貴的時間并進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。

　　急診腸鏡該不該做?

　　急診腸鏡該不該做?怎么做?這是廣大消化內(nèi)科醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師最為關(guān)注的問題。本篇文章中已有明確解答。

　　Q：ALGIB 時急診腸鏡該不該做?

　　A：該做!

　　Q：什么時候做?

　　A：最好 24 小時之內(nèi)。

　　Q：沒準(zhǔn)備腸道，進(jìn)去看不清怎么辦?

　　A：那就準(zhǔn)備好腸道再進(jìn)去啊。

　　Q：在呼呼出血的情況下，還怎么準(zhǔn)備腸道啊?

　　A：這就要具體情況具體分析了。在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在約 4 小時的時間內(nèi)服用至少 4 L 的聚乙二醇液體進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，以保證清晰的視野。

　　一般不在沒準(zhǔn)備腸道的情況下行腸鏡檢查，除非一些特殊情況，如懷疑左半結(jié)腸遠(yuǎn)端出血，即便如此，在急診腸鏡操作過程中，也應(yīng)充分清洗腸道、仔細(xì)檢查。

　　Q：那持續(xù)出血又無法喝清腸液的患者該如何處理呢?

　　A：對于該類患者，在誤吸風(fēng)險低的患者可放置鼻胃管，經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，停止攝入固體食物 8 小時、停止液體 2 小時后即可行腸鏡檢查。

　　Q：那血流動力學(xué)不穩(wěn)定又懷疑近端結(jié)腸出血、保守治療止不住血的病人該怎么辦呢?

　　A：這個……就不該做急診腸鏡了吧……

　　從以上對話可以看出，但指南并不能解答所有的問題，面對特殊情況，也只能根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，選擇當(dāng)時可選擇的最佳治療方案。

　　何時用 CT 血管造影

　　對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，液體復(fù)蘇效果不佳的 ALGIB 患者以及急診腸鏡無法明確病變位置或內(nèi)鏡下止血失敗的 ALGIB 患者應(yīng)行 CT 血管造影檢查。

　　需要注意的是，CT 血管造影對出血速度有要求，即達(dá)到 0.3 mL/min，在出血速度足夠的患者 CT 血管造影對病變的定位有高度準(zhǔn)確率(近 100%)，定位明確后即可行介入治療，是治療 ALGIB 的一大利器。

　　如何選擇治療方式?

　　主要包括內(nèi)鏡下治療和介入治療及手術(shù)三大部分。

　　1. 內(nèi)鏡下治療

　　目前尚缺乏評估 ALGIB 內(nèi)鏡下止血效果的 RCT 數(shù)據(jù)，至于該選擇何種止血方式，應(yīng)根據(jù)病因、出血部位、能否抵達(dá)出血部位以及操作者個人經(jīng)驗來選擇。

　　內(nèi)鏡下治療后，可在出血部位旁進(jìn)行標(biāo)記或應(yīng)用鈦夾標(biāo)示，以便下次再出血時可以更快找到出血部位。

　　對反復(fù)出血的患者，建議復(fù)查腸鏡，對于缺血性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎或腸道腫瘤引起的 ALGIB 不宜行內(nèi)鏡下治療，往往需要支持治療或手術(shù)治療。

　　2. 介入治療

　　病例系列報道動脈栓塞的成功率約 63%～96%，再出血率 11%～50%，目前尚無直接比較不同栓塞方法的研究。因此，至于選擇何種方案，需由操作者根據(jù)自身經(jīng)驗及醫(yī)院所具備的條件來選擇。

　　然而，動脈栓塞可能引起腸缺血(1%～4%)，因此，僅應(yīng)在持續(xù)快速的大量出血不宜行急診腸鏡或內(nèi)鏡下止血失敗的情況下選擇動脈栓塞治療。

　　3. 手術(shù)治療

　　當(dāng)內(nèi)鏡治療與介入治療均失敗時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　綜上，治療 ALGIB 需要多學(xué)科協(xié)作，單靠一個科室的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

　　作為首診醫(yī)師，重要的是把握原則，何時該做急診腸鏡、何時該行介入、是否需要手術(shù)等問題。

　　出血了該停用抗血小板藥嗎?

　　是否重新應(yīng)用抗血小板藥物的數(shù)據(jù)基本都來源于消化性潰瘍患者。雖數(shù)據(jù)尚不充分，但目前的具體推薦意見如下：

　　用于心血管病一級預(yù)防的阿司匹林由于降低心血管事件風(fēng)險的作用有限，在 ALGIB 時應(yīng)停用。

　　為降低心血管事件風(fēng)險，用于心血管病二級預(yù)防的阿司匹林在 ALGIB 時應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。

　　在 ALGIB 時應(yīng)暫停非阿司匹林的另一種雙聯(lián)抗血小板藥物，在出血停止 1～7 天后重新應(yīng)用。

　　在置入冠脈支架的 30 天內(nèi)以及急性冠脈綜合征的 90 天內(nèi)由于出現(xiàn)急性心肌梗死及死亡的風(fēng)險極高，雙聯(lián)抗血小板藥物均不應(yīng)停用。

　　不在上述時間內(nèi)的冠脈支架置入或急性冠脈綜合征的 ALGIB 患者，可暫停非阿司匹林的另一種雙聯(lián)抗血小板藥物 1～7 天。

　　最后，我們再我們回到文初的病例，我想，讀到這里，大家應(yīng)該都知道病例中的患者該如何處理了吧。