疾病百科 > 內(nèi)科 > 風(fēng)濕免疫科 > 強(qiáng)直性脊柱炎
強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)。病因目前尚未完全明確。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國患病率為0.26%～0.35%，男女之比為5:1，好發(fā)于13～31歲。由于AS常導(dǎo)致青壯年疼痛、致殘，影響生活和工作，故科學(xué)的診治十分重要。
問：東莞治療強(qiáng)直性脊柱炎可以用社?？ú?/a>
答：您好，這種情況可以用社?？?。
病例資料
患者男，30歲，吊車司機(jī)，主因左膝痛11年，腰痛8年，加重伴頸部疼痛1個(gè)月入院?；颊哂?年前勞累受涼后出現(xiàn)左膝疼痛，影響行走，無腫脹，按摩后3d疼痛消失。以后常于天氣變冷時(shí)感左膝不適。8年前勞累和在潮濕環(huán)境居住后出現(xiàn)腰痛，久站、久坐后或陰天時(shí)明顯，休息后好轉(zhuǎn)，2年后腰痛逐漸加重，并出現(xiàn)骶尾部疼痛，夜間明顯，翻身困難，晨僵1～2h，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出”行理療、按摩、牽引等治療后，疼痛可緩解2～3d，近2年形成駝背。1個(gè)月前出現(xiàn)頸部疼痛，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，晨僵約半個(gè)小時(shí)，于外院診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，應(yīng)用“虎力散”，頸、腰痛可減輕。病程中有雙側(cè)肋區(qū)疼痛。家族中姥爺和舅舅患有強(qiáng)直性脊柱炎。
查體：一般情況好，生命體征正常，行走困難，心、肺、腹查體無異常，駝背畸形，腰椎生理彎曲消失，頸、腰椎各方向活動(dòng)受限，胸10、腰2椎體棘突及尾骨處壓痛，骶髂關(guān)節(jié)無壓痛，四肢關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛和活動(dòng)受限。Schober試驗(yàn)和指地距無法完成，擴(kuò)胸度1.7cm，枕壁距8cm。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞11.17x10^9/L，血小板500x10^9 /L;尿常規(guī)提示紅細(xì)胞滿視野，形態(tài)以多形為主;肝腎功能正常，IgA 50lmg/dl，Ig輕鏈KAp 397mg/dl，Ig輕鏈LAM 224mg/dl，紅細(xì)胞沉降率52mm/h，C反應(yīng)蛋白3.69mg/dl;人類白細(xì)胞抗原-2B7(HLA-2B7)陽性，X線提示腰椎橋形成，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)融合。腎臟超聲和腹部立位平片未見腎臟結(jié)石。
診斷
根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)：
?、傧卵惩床〕讨辽俪掷m(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕;
②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;
?、坌乩獢U(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值;
?、茈p側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎II-IV級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ-Ⅳ級(jí)。
如果患者具備第4條并分別附加第1～3條中的任何1條可確診為AS，本例患者診斷AS明確。
當(dāng)我們遇到因腰痛就診的青少年男性患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步了解腰痛性質(zhì)是炎性下腰痛還是機(jī)械性腰痛，典型炎性下腰痛表現(xiàn)為：
?、?0歲以前發(fā)生;
?、诰徛l(fā)病;
?、郯Y狀持續(xù)至少3個(gè)月;
④背痛伴發(fā)晨僵;
?、荼巢坎贿m在活動(dòng)后減輕或消失。患者常述半夜痛醒，翻身困難，多數(shù)對非菌類抗炎藥反應(yīng)好。
此外，另一較特異的表現(xiàn)為交替性臀區(qū)疼痛，也應(yīng)高度考慮此病。中軸關(guān)節(jié)受累隨病情進(jìn)展由腰椎逐漸向胸頸部脊椎發(fā)展。
本例患者就曾被誤診為腰椎間盤突出癥，但詳細(xì)詢問其腰痛特點(diǎn)后，不難判斷其表現(xiàn)應(yīng)屬炎性下腰痛。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，24%～75%的AS患者在病初或病程中有外周關(guān)節(jié)病變，其特點(diǎn)是下肢大關(guān)節(jié)為主、非對稱性、寡關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，其中髖關(guān)節(jié)受累尤應(yīng)引起重視，可出現(xiàn)活動(dòng)受限、屈曲攣縮甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直，是致殘的重要因素和預(yù)后不好的表現(xiàn)，其中高達(dá)94%的髖部受累出現(xiàn)在發(fā)病前5年內(nèi)，故更加強(qiáng)調(diào)早期診治，盡可能改善患者預(yù)后。
此外，肌腱端炎也是AS的常見癥狀，可出現(xiàn)跖底筋膜炎、足跟腫痛、臘腸趾(指)、胸痛等。同時(shí)，AS還可出現(xiàn)很多關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如眼色素膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肺上葉纖維化、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙、IgA腎病和淀粉樣變性等。對于眼炎，應(yīng)進(jìn)行積極的專科或激素治療，否則嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明。
本例患者出現(xiàn)鏡下血尿，排除泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石和藥物性腎損害后，考慮合并IgA腎病，但明確診斷需要進(jìn)行腎臟穿刺活檢。
查體時(shí)我們應(yīng)注意檢查骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉是否有壓痛、是否存在腰部變直或駝背畸形、脊柱各方向活動(dòng)度如何，下肢關(guān)節(jié)有無腫脹、壓痛和活動(dòng)受限。如果患者主訴關(guān)節(jié)痛，不應(yīng)盲目地認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎，對于關(guān)節(jié)周圍肌腱附著點(diǎn)的局限壓痛，應(yīng)考慮為肌腱端炎。
此外，有幾種方法可用于檢查脊柱和關(guān)節(jié)病變，對我們診斷和評估病情十分必需，包括枕壁試驗(yàn)、擴(kuò)胸度、Schober試驗(yàn)、骨盆按壓試驗(yàn)和下肢“4”字試驗(yàn)。
影像學(xué)檢查可為診斷提供重要依據(jù)。
我們最常用的方法是x線，可將骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí)：
0級(jí)為正常
I級(jí)可疑
?、蚣?jí)有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎
Ⅲ級(jí)有中度骶髂關(guān)節(jié)炎
?、艏?jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直
本例患者的骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)屬Ⅳ級(jí)，提示疾病已至中晚期。
由于X線分辨率低，易受腸氣影響，對早期病變難以判斷，所以CT檢查得到越來越廣泛的應(yīng)用。而MIR在顯示骨質(zhì)病變方面并無優(yōu)勢，且假陽性結(jié)果多，價(jià)格昂貴，不建議作為常規(guī)檢查。我們知道，骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)是上部為韌帶，下部2/3為滑膜，所以應(yīng)以下部病變?yōu)闇?zhǔn)。在閱片中我們還應(yīng)注意不要把骶髂關(guān)節(jié)髂骨面的正常硬化表現(xiàn)誤判為骶髂關(guān)節(jié)炎。
脊柱的X線片可有椎體骨質(zhì)疏松和方形變、椎小關(guān)節(jié)模糊、椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期形成廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋，即“竹節(jié)樣脊柱”。本例患者已出現(xiàn)韌帶鈣化，多節(jié)腰椎之間形成骨橋，是疾病晚期的又一表現(xiàn)。
AS患者出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增高，血小板升高及貧血時(shí)，提示疾病為活動(dòng)期。此病作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的原型，類風(fēng)濕因子常為陰性。HLA-2B7已證明與AS的發(fā)病密切相關(guān)，并有家族發(fā)病傾向，此患者即為HLA-B27陽性，家族中姥爺和舅舅均患此病。
目前很多醫(yī)院都開展了HLA-2B7測定，應(yīng)注意避免進(jìn)入這樣的誤區(qū)，認(rèn)為HLA-B27陽性即可診斷AS。事實(shí)上，它并無診斷特異性，大約80%的HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS，大約10%的AS患者為HIA-2B7陰性，所以臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查對于此病的診斷更為重要。
診斷過程中應(yīng)與多種疾病進(jìn)行鑒別，如出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)，后者以女性多見，很少有骶髂關(guān)節(jié)病變，一般僅侵犯頸椎，外周關(guān)節(jié)炎有多關(guān)節(jié)、對稱性、持續(xù)性的特點(diǎn)，可見類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子多為陽性等。
頸、腰痛的患者應(yīng)與椎間盤突出鑒別，可結(jié)合其他癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查進(jìn)行確診。對于單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變應(yīng)警惕結(jié)核或其他感染性關(guān)節(jié)炎;50歲以上男性患者應(yīng)注意與彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征鑒別;而青年女性患者應(yīng)考慮是否為髂骨致密性骨炎。
治療
本例患者病史長，一直未得到正確診斷和正規(guī)治療，目前已處于中晚期，但多項(xiàng)疾病活動(dòng)性指標(biāo)仍高，所以仍應(yīng)積極治療。雖然AS目前尚無根治方法，但經(jīng)過各方面的綜合治療，還是可以得到很好控制的。我們希望通過努力，使越來越多的患者能避免出現(xiàn)本例患者的諸多不可逆表現(xiàn)。
首先，要不失時(shí)機(jī)地對患者及家屬進(jìn)行疾病教育，這一點(diǎn)甚至比藥物治療更為重要。我們接觸的患者很多存在急躁、過于樂觀或悲觀的心理，急于求得疾病根治，寄希望于有捷徑可循，這些都是應(yīng)該糾正的。只有使患者了解此病的特點(diǎn)，客觀面對疾病，才能更好地配合醫(yī)生治療，一起戰(zhàn)勝疾病。
在日常生活中我們可以告訴患者一些需要注意的小常識(shí)，如睡硬板床、低枕或去枕平臥、時(shí)刻注意保持直立的站(坐)姿、盡可能避免各種感染等，可以讓家屬進(jìn)行監(jiān)督和督促。除了鼓勵(lì)患者堅(jiān)持做體療操外，還可以多進(jìn)行游泳鍛煉。如果有條件可進(jìn)行必要的物理治療。本例患者的職業(yè)是吊車司機(jī)，常保持屈頸俯視姿勢，是導(dǎo)致出現(xiàn)駝背畸形的重要原因。
其次是藥物治療：
1. 非甾類抗炎藥：目前可供選擇的藥物很多，應(yīng)注意根據(jù)患者疼痛的輕重、全身情況進(jìn)行個(gè)體化治療。各種藥物的劑量、用法和副作用我們不再贅述，有一些用藥原則應(yīng)注意，如不同類的非甾類抗炎藥避免合用、非甾類抗炎藥一般不與激素合用、用藥前適當(dāng)進(jìn)食、疼痛緩解后不應(yīng)過早停藥、一種藥物觀察1周以上無效才考慮換藥等。
2. 改善病情藥：可根據(jù)患者的病情輕重選擇1種或2種藥物應(yīng)用。柳氮磺胺吡啶可改善外周關(guān)節(jié)腫痛和發(fā)僵等癥狀，降低血清IgA水平和疾病活動(dòng)性指標(biāo)，改善前色素膜炎。疾病活動(dòng)期經(jīng)柳氮磺胺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時(shí)，可應(yīng)用甲氨蝶呤，對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵、眼炎、降低紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白水平有效。上述藥物一般從小劑量開始應(yīng)用，無明顯副作用再逐漸加量。由于它們起效慢，需長期使用，部分患者可能會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)，在用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血象、肝腎功能和尿常規(guī)等，應(yīng)對其進(jìn)行說明，以提高患者的依從性。
3. 糖皮質(zhì)激素：我們遇到一些患者在外院雖然診斷正確，卻過于濫用糖皮質(zhì)激素。研究表明，長期口服此藥不僅不能延緩疾病進(jìn)展，還會(huì)引起很多不良反應(yīng)，尤其對青少年發(fā)育影響大，所以一般不常規(guī)應(yīng)用，但在一些極特殊情況下文獻(xiàn)報(bào)道可應(yīng)用。
如對于使用大劑量非甾類抗炎藥仍難以控制癥狀、又有明顯的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、具備多條預(yù)后不良因素的患者，可靜脈滴注甲基潑尼松龍巧15mg/kg/d連續(xù)3d，以緩解疼痛。此外糖皮質(zhì)激素的關(guān)節(jié)腔注射是常用方法，癥狀改善快，副作用小。還有我們前面提到的眼炎，也是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的指征。
4.生物制劑：發(fā)展迅速，療效顯著，可用于治療難治性AS，目前有英利昔單抗和依那西普兩種制劑。但此類藥物一方面在應(yīng)用前要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，排除結(jié)核和肝炎等感染;另一方面，其長期療效、副作用和對中軸關(guān)節(jié)X線改變的作用等尚未明確，且價(jià)格昂貴。
此外，對于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形的患者不得不進(jìn)行外科治療。我們最常見的是治療髖關(guān)節(jié)畸形的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。AS常導(dǎo)致青少年殘疾，發(fā)育期進(jìn)行手術(shù)治療，不可避免地將面臨第2次，甚至第3次手術(shù)，且手術(shù)費(fèi)用昂貴，所以避免出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)畸形尤為重要，需要更多的醫(yī)師對患者進(jìn)行專業(yè)診治和指導(dǎo)。
討論
通過對這例典型中晚期活動(dòng)性AS患者的分析，可以對此病的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)和治療措施有初步的了解，避免形成各種認(rèn)識(shí)誤區(qū)，在以后的工作中更好地服務(wù)于廣大患者。本例有明確的家族史，對早期診斷極有價(jià)值，患者患病已11年，未能抓住時(shí)機(jī)在治療的窗口期進(jìn)行干預(yù)，喪失了最好的治療時(shí)機(jī)，明確診斷時(shí)已有畸形，這是應(yīng)吸取的教訓(xùn)。
標(biāo)簽：強(qiáng)直性脊柱炎,腰痛,頸部疼痛
我媽脊椎多年脊椎病，現(xiàn)在早上起來手麻木，手掌握不攏，我想問下在網(wǎng)上買的沖氣脊椎牽引器有效嗎
我在市醫(yī)院確診為強(qiáng)直性脊柱炎，服柳氮磺半年，較有些緩解疼感，但時(shí)有發(fā)作，直不起身，兩肩周圍
懷孕引起的強(qiáng)直性脊柱炎可以治愈嗎？
治療強(qiáng)直性脊柱炎，東莞的社?？梢杂脝幔恐委熀眯枰噘M(fèi)用呢？
每晚后背有脹痛，疼的睡不著，到醫(yī)院化驗(yàn)，是強(qiáng)直性脊柱炎，有腰間盤突出的歷史，請問怎么辦？
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