胰腺炎嚴(yán)重嗎 胰腺炎能治好嗎

　　胰腺炎治療過程中的一點體會與心得,年輕的，年老的，胖的，瘦的，胰腺炎的治療有哪些區(qū)別呢?大家和熱心醫(yī)生一起看看醫(yī)生總結(jié)的治療經(jīng)歷。

　　問：急性胰腺炎治療后可以吃豆制品嗎

　　答：你好，辛辣的生冷的這些少吃，暫時不可以吃油膩的東西。

　　寫下這個題目的時候，一例例胰腺炎患者的面容就在我的眼前閃過……年輕的、年老的、胖胖的、瘦瘦的……每一張面孔入院時都是那么痛苦，在醫(yī)生、護(hù)士的精心呵護(hù)下，最后終于能夠切換成出院時的展顏一笑……做醫(yī)生受過的那么多委屈，那么多年持之以恒的付出，最好的回報也就是看見患者笑臉時的滿足感和自我認(rèn)同感吧!

　　在臨床工作中，胰腺炎算是消化科的危急重癥中的前3名了，也是ICU的?？汀ｊP(guān)于胰腺炎的處理也有較多指南可以參考，所以我這次不是討論胰腺炎治療中的具體方法和步驟。此次希望從胰腺炎患者不同年齡段這個角度，立體化地去看待胰腺炎治療過程中的一些特點。

　　已知胰腺炎發(fā)病年齡從10+歲到80-90歲均可能出現(xiàn)，且男女比例接近，似乎沒有什么規(guī)律可循;但是仔細(xì)分析，我們會發(fā)現(xiàn)，胰腺炎總是在一些特定人群中發(fā)作。那么他們是怎樣一群人，并且在治療策略上有什么不同呢?

　　1.青年患者群體中，常常以男性居多，這類人群一般在30歲上下，有一定的經(jīng)濟實力，生活方式是夜夜笙歌，體形就算不肥胖，也常常比較壯實。起病前兩天內(nèi)常常有呼朋引伴、大口吃肉、大碗喝酒的病史。所以腹痛發(fā)作后，自己常常誤以為是酒精性胃炎或食物中毒(因為胰腺炎常常合并嘔吐)，而耽誤就診時機。故來院時，常常起病已經(jīng)6小時，血淀粉酶一般升高明顯，結(jié)合病史、體征不易漏診。這類患者的病因可以是膽管微結(jié)石所致，也有一些就是暴飲暴食，也有可能是高血脂。處理措施常?？梢园凑罩改匣蛘吲R床路徑完成，似乎是比較典型的病例。

　　但是也有幾個注意要點：

　　(1)因為這類人群朋友較多，常常七嘴八舌，入院初對于醫(yī)生反復(fù)交代病情危重常常聽不進(jìn)去;待病情進(jìn)展時，為了表現(xiàn)為朋友兩肋插刀，又會出來質(zhì)問醫(yī)生為什么療效不好。故入院初就要盡可能隔離性格容易激動的朋友，盡早讓真正關(guān)心患者的家屬參與到治療過程中來;同時交代病情時候注意告知——胰腺炎在起病的72小時內(nèi)為一上升階段，醫(yī)生的治療措施只是降低病情的峰值，不是逆轉(zhuǎn)病情!

　　(2)疾病的急性期過去后，這類患者容易不遵醫(yī)囑提前偷吃食物。故嚴(yán)格管理好患者家屬，讓其理解進(jìn)食行為會增加炎癥期胰腺負(fù)擔(dān)的道理，避免患者家屬給他提供食物。同時對于該行為要有提前的預(yù)知，比如密切觀察有沒有低血糖表現(xiàn)。

　　(3)出院后，這類患者容易恢復(fù)原來的生活方式，故出院告知時最好能夠把他再發(fā)的風(fēng)險反復(fù)、多次強調(diào)，并書面記錄在出院證上。

　　2.中年患者群體中，發(fā)病率常常男女比例接近，他們已經(jīng)有一定的社會地位了，對于自身的健康狀況開始關(guān)注，但是應(yīng)酬多，運動少，血脂、血糖開始升高，或者在臨界值，常常沒有正規(guī)治療。他們不一定是肥胖患者，也不一定有長期大量飲酒史，但是常常有高脂血癥，代謝綜合征。一個不留神，好了，上腹痛了，這下麻煩來了!

　　因此這類患者群體常常有以下幾個特點：

　　(1)基于他們對于自身健康的關(guān)注，故就診時間常常較早，可以早到3小時以內(nèi)，淀粉酶升高常常不明顯;或者因為嚴(yán)重高脂血癥，干擾了全自動生化分析儀的正常工作，故最終出來的結(jié)果是——淀粉酶不高或者輕度升高(但是這種患者一般血脂結(jié)果會是重度脂血或者甘油三酯高于13 mmol/L)。好了，既然有高脂血癥，又有上腹痛、輕度肌緊張，淀粉酶又不是那么典型……那么，就意味著要排除不少疾病才能確診胰腺炎!比如，需要排除不典型心肌梗塞、包裹型穿孔，少見的比如上次鬧得沸沸揚揚那個記者的閉袢性腸梗阻等等，故相應(yīng)的檢查必不可少，排除后才能疑診胰腺炎。但是我個人認(rèn)為，治療措施中比如生長抑素類似物可以還在排除相關(guān)疾病階段就使用，因為上述幾個鑒別診斷并沒有使用它的反指針，胃管和抗生素倒是可以暫緩。因為如果是心肌梗塞，插胃管可以引起迷走反射、心律失常等等，可能加重心肌缺血;而抗生素我們還是要嚴(yán)格把關(guān)，沒有指針就暫時不用。

　　(2)這類患者中，有個比較明顯的特征就是疾病過程中，常常出現(xiàn)高血糖，分析其機理與胰腺炎影響胰島功能、高脂血癥引起胰腺微循環(huán)缺血均有關(guān)，而且中年患者很可能病前就有糖耐量異常，只是沒有引起足夠重視。故要增加患者的血糖監(jiān)測頻次，加強對于血糖的管理;但是值班醫(yī)生特別要注意一點，睡前血糖不要降得過低，一般在10-13 mmol/L比較安全。因為凌晨3-4點胰島素有一個生理分泌高峰，如果正好在那個時間段前后使用胰島素，就容易引起低血糖;同時又因為凌晨巡視不足而出現(xiàn)疏忽。

　　(3)這類患者治療中除了要注意控制血糖在合理范圍之外，還有個易忽略的問題：低鉀血癥!一定要注意大量使用胰島素后，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)移，發(fā)生低鉀血癥加重腸梗阻的可能性，故如果患者腸道功能恢復(fù)相對于其他指標(biāo)更慢，這時候一定警惕低鉀血癥所致腸蠕動減弱的可能性。

　　(4)中年患者的依從性一般比較好，治療配合度高，似乎一切都比年輕人更和睦，但是其實還是有一個隱患在里邊——依然還是血糖!他們的血糖常常在胰腺炎恢復(fù)期依然持續(xù)升高不降低，胰島功能常常得不到完全恢復(fù)。這時候，他就開始問百度、問糖尿病的朋友了。如果此時他拿起他的每日清單一看，哎呀呀，我血糖高，醫(yī)生還是用了那么多的“糖水”，這時候他已經(jīng)開始存疑了(他不能完全理解已經(jīng)有胰島素在其中對抗的道理)……當(dāng)治療的末期他不得不接受自己已經(jīng)是一個完全的糖尿病患者的時候，他會認(rèn)為這一切的始因就是因為你大量使用“糖水”所致。所以，在這類患者入院后出現(xiàn)第一次血糖升高的時候，就要意識到他的血糖問題可能是一個隱患，立刻查糖化血紅蛋白，評估他胰腺炎之前的血糖情況，同時反復(fù)告知血糖情況并不一定會隨著胰腺炎好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn);并且明確告訴他，你使用葡萄糖液體的過程中已經(jīng)考慮到了可能會對血糖產(chǎn)生的影響，所以使用了胰島素對抗……每天查房反復(fù)講!

　　3.老年患者的胰腺炎常常是在結(jié)石或腫瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生，有部分是長期飲酒的患者。相對而言治療難度是最大的，倒不是說他們的胰腺炎就一定比年輕人重，而是治療中要兼顧他們多個臟器的功能，所以平衡點不好掌握。

　　老年患者胰腺炎特點有如下幾個：

　　(1)主訴不清：常常腹痛程度較輕或者沒有明顯腹痛，反而以嘔吐、腹脹為主訴更多，癥狀就像一般的胃炎;

　　(2)雖然癥狀輕，但是體征重：除了常見的中上腹部壓痛伴肌張力升高以外，其他臟器功能受損的體征反而更突出，比如心動過速、呼吸頻率增快、氧飽和度低且不易糾正、早期出現(xiàn)肺底啰音……所以，鑒別診斷里邊除了前邊提到的不典型心肌梗塞、包裹型穿孔、閉袢性腸梗阻之外，還要加上什么肺部感染、肺梗死、心力衰竭、腸系膜血栓形成等等危急重癥的鑒別，在入院時需要針對性完成的檢查就多了去了……所以挨個排除吧!

　　(3)生化指標(biāo)差：拿到第一份化驗報告一看，簡直是一塌糊涂，常常比患者的主觀感覺差多了——酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血糖、心肌損傷、腎功不全……

　　(4)治療難度大：首先，胰腺炎引起腸蠕動減弱，大量液體滯留在腸道，再加上嘔吐，極易引起患者有效血容量不足和電解質(zhì)紊亂，比如低鉀血癥和腎前性腎功能不全，這兩項就需要我們大量補液;雖然患者可能平時還算是一個活動耐量尚可的老年人，但是已經(jīng)有的高血壓、糖尿病、高血脂等疾病已經(jīng)使心臟有潛在的損傷了，加上胰腺炎發(fā)作后炎癥因子、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等對于心臟的直接損傷，患者心力衰竭風(fēng)險極高，使得大量補液無法完成，這就帶來了治療上的第一個矛盾：

　　如何合理補液?-----要圓滿完成補液計劃，首先要嚴(yán)格記錄患者尿量，量出為入，當(dāng)然最好的是監(jiān)測中心靜脈壓;如果沒有條件，那么就需要醫(yī)生不辭辛苦地反復(fù)多次監(jiān)測液體滴速不要過快，注意心率在補液后是下降還是上升，有沒有新發(fā)的心律失常等等……如果補液后，尿量依然較少，舌面干燥，心率沒有下降，那么還是入量不夠，繼續(xù)追加補液量;如果患者出現(xiàn)煩躁不安、不能平臥、氧飽和度下降就要高度警惕急性肺水腫，及時控制液體速度并使用利尿劑。治療的急性期過后，我們反而主張老年患者飲水的時間可以相對于年輕患者適當(dāng)提前，不要一味等待生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)后才開始。因為早期飲水有助于大大減少補液量，同時可以給予口服其平時長期服用的降壓藥、控制心律失常的藥物，還可以口服補鉀、補充益生菌等等，為后續(xù)的恢復(fù)做好鋪墊;

　　其次即使只是飲用水分，利用胃結(jié)腸反射也有促進(jìn)腸蠕動的可能性。不過注意僅僅是飲水時間提前，會刺激胰腺分泌的三種食物成分，淀粉、蛋白質(zhì)、脂肪則可以在疾病進(jìn)入緩解期后，才開始在患者的飲食里依次少量添加，且食物品種是由白水、蔬菜汁到米湯、粥，再到肉類及脂肪，慢慢過渡，不能一蹴而就。

　　老年患者的第二個治療矛盾在于抗生素的合理使用。一般胰腺炎的抗生素是消化科里邊使用強度比較大的，但是老年患者使用廣譜抗生素后又容易出現(xiàn)雙重感染。加上胰腺炎患者腹壓高、老年人肛門口松弛，一旦老年人腸道菌群紊亂后出現(xiàn)腹瀉則容易出現(xiàn)大便從肛門口持續(xù)滲漏，且腹瀉常常比較頑固，這時候肛周皮膚感染和褥瘡可能就接踵而至了!那時患者家屬意見就大了!

　　那么，我們怎么辦?抗生素怎么選擇?我個人意見還是選擇降階療法;起病初期為疾病的上升期，還是要使用強有力的抗生素盡可能早的阻斷疾病的發(fā)展進(jìn)程，我們常常會根據(jù)感染的輕重程度選擇三代頭孢菌素或者碳青霉烯類，在5-7天的疾病高峰期過后，如果炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)能夠停用最好，不能停用則換窄譜抗生素加抗厭氧菌的。個人不推薦在老年患者使用氟喹諾酮類抗生素，主要還是顧忌這一類藥物會引起幻覺和精神異常。老年胰腺炎患者一旦出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，不僅要考慮到胰性腦病的可能性，還有腦血管疾病、藥物副作用等等的可能性，在沒有逐一排除之前，藥物的選擇問題就會變得更復(fù)雜。老年人自身的微量元素和維生素儲備不夠，故恢復(fù)期要適當(dāng)補充。

　　所以不同年齡段胰腺炎還是略有區(qū)別，治療的過程關(guān)鍵還是動態(tài)觀測病情，及時修正思路，選擇個體化的治療措施。